ENDO ACADEMY · بخش اول · MODULE 02

دندان‌های دارای ریشه یا کانال اضافی

Additional Roots & Canals — شناسایی تنوع آناتومیک، تشخیص کانال‌های پنهان و مدیریت ایمن تغییرات ریشه و کانال.

شناسایی ناقص سیستم کانال می‌تواند موجب باقی‌ماندن بخش‌هایی از فضای آلوده شود. هدف این ماژول، آموزش یک مسیر نظام‌مند است: پیش‌بینی آناتومی، تحلیل شواهد تصویری، نقشه‌یابی کف چمبر، جست‌وجوی هدفمند و تشخیص به‌موقع محدودیت‌ها. جست‌وجوی بیشتر همیشه معادل درمان بهتر نیست؛ برداشت نسج باید کنترل‌شده و مبتنی بر فرضیه آناتومیک باشد.

اهداف یادگیری | Learning Outcomes

• تفاوت Root Number، Canal Number و Canal Configuration را توضیح دهد.
• MB2، Middle Mesial Canal (MMC)، C-shaped Canal و Radix Entomolaris/Paramolaris را تشخیص دهد.
• یافته بالینی، رادیوگرافی زاویه‌دار و بزرگ‌نمایی را در یک مسیر تشخیصی ادغام کند.
• ضرورت Limited-FOV CBCT را بر پایه پرسش تشخیصی و احتمال تغییر تصمیم ارزیابی کند.
• اوریفیس مشکوک را بدون برداشت کورکورانه عاج بررسی و معیار توقف/ارجاع را بشناسد.

۱. اصل پایه: ریشه با کانال یکی نیست

یک ریشه می‌تواند چند کانال داشته باشد؛ کانال‌ها ممکن است جدا، همگرا یا منشعب شوند و میان آن‌ها Isthmus یا Fin وجود داشته باشد. تعداد اوریفیس‌های اتاقک پالپ لزوماً تعداد کانال‌های مستقل تا اپکس را نشان نمی‌دهد. Vertucci Classification توصیف پایه‌ای مسیر کانال است، نه نقشه کامل آناتومی سه‌بعدی.

۲. MB2 در مولرهای ماگزیلا

ریشه مزیوباکال (Mesiobuccal Root) می‌تواند دو مسیر کانالی MB1 و MB2 داشته باشد. MB2 ممکن است در کرونال جدا و در ادامه به MB1 متصل شود یا مستقل باقی بماند. موقعیت اوریفیس، کلسیفیکاسیون و مسیر اپیکالی متغیر است.

تصویر مفهومی آموزشی برای جهت‌یابی؛ موقعیت واقعی کانال‌ها و ارتباط آن‌ها باید در هر دندان مستقل بررسی شود.

شیوع MB2 در جمعیت ایران

متاآنالیز Hasheminia و همکاران در سال ۲۰۲۵، شیوع MB2 را ۶۰٪ در مولر اول و ۳۳٪ در مولر دوم ماگزیلا گزارش کرد. ناهمگنی بسیار بالا بود (I² حدود ۹۷٪) و روش بررسی بر شناسایی اثر داشت؛ این اعداد داده جمعیتی‌اند و احتمال قطعی برای یک بیمار نیستند.

نقشه‌یابی کف چمبر و راهبرد جست‌وجو

1. پس از فراهم‌شدن دید، MB1، DB و P را مشخص کنید.
2. شیار کف چمبر بین MB1 و P و ناحیه محتمل MB2 را با نور و بزرگ‌نمایی بررسی کنید؛ این توصیف مختصات ثابت نیست.
3. Developmental Groove، Dentinal Map و تغییر رنگ کف چمبر سرنخ‌اند، نه اثبات قطعی.
4. در صورت وجود فرضیه آناتومیک، Troughing انتخابی و مرحله‌ای با Ultrasonic زیر دید انجام شود؛ خطر Furcation را در نظر بگیرید.
5. نقطه مشکوک را با Explorer و فایل دستی کوچک و بدون فشار ارزیابی کنید. مشاهده ورودی، Negotiation و شکل‌دهی مراحل جدا هستند.

۳. کانال میانی مزیال | Middle Mesial Canal (MMC)

در ریشه مزیال مولرهای مندیبل، علاوه بر MB و ML، ممکن است MMC وجود داشته باشد. ساختار واقعی می‌تواند کانال مستقل، کانال همگرا با MB/ML یا صرفاً ارتباط باریک (Isthmus) باشد. متاآنالیز CBCT سال ۲۰۲۳ با ۳۳ مطالعه، شیوع تجمیعی حدود ۴٫۴٪ در مولر اول و ۱٫۳٪ در مولر دوم مندیبل را گزارش کرد.

• شیار بین MB و ML، عرض ریشه مزیال و نقشه کف چمبر را بررسی کنید.
• از Explorer یا فایل دستی کوچک برای بررسی tactile استفاده کنید؛ فشار و بزرگ‌کردن زودهنگام مسیر ایمن نیست.
• میان کانال مستقل، کانال همگرا و Isthmus تمایز بگذارید.

۴. سیستم C-shaped در مولر دوم مندیبل

در C-shaped Canal System، شکل مقطع در طول ریشه ثابت نمی‌ماند و ممکن است از قوس C پیوسته به شکل نیمه‌گسسته و سپس چند فضای کانالی جدا تغییر کند. طبقه‌بندی Fan، شکل‌های مقطعی C1 تا C5 را توصیف می‌کند.

مرور نظام‌مند CBCT سال ۲۰۱۹، شیوع میانگین C-shaped را در مولر دوم مندیبل حدود ۱۲٪ گزارش کرد؛ تفاوت منطقه‌ای قابل توجه بود. یک مقطع کرونال نماینده کل مسیر نیست.

۵. ریشه‌های اضافی و مورفولوژی غیرمعمول

ریشه پالاتال اضافی در مولر ماگزیلا و کانال‌های دیستال متعدد نیز در الگوهای متغیر مطرح‌اند؛ اتکا به یک طرح کلاسیک برای همه دندان‌ها مناسب نیست.

۶. مسیر تشخیصی | Clinical Identification Pathway

1. Preoperative Assessment: شرح حال، تشخیص، قابلیت ترمیم و سابقه درمان.
2. Radiographic Analysis: رادیوگرافی پری‌اپیکال و در صورت نیاز زاویه افقی متفاوت.
3. Anatomical Hypothesis: پیش‌بینی الگوی محتمل بر اساس گروه دندانی و یافته‌ها.
4. Isolation & Access: Rubber Dam، نور، دید و دسترسی کافی؛ رعایت اصول حفظ نسج ماژول ۱.
5. Chamber Floor Mapping: شناسایی اوریفیس‌های قطعی، Groove و Dentinal Map.
6. Magnification & Selective Troughing: بزرگ‌نمایی و برداشت انتخابی در صورت نیاز.
7. Canal Negotiation: ارزیابی مسیر، انحنا، ادغام و امکان عبور ایمن ابزار.
8. Documentation & Referral: ثبت یافته، محدودیت و تصمیم ارجاع.

۷. CBCT و هوش مصنوعی

به‌روزرسانی مشترک AAE/AAOMR در سال ۲۰۲۵ که در ژانویهٔ ۲۰۲۶ منتشر شد، استفادهٔ روتین از CBCT برای غربالگری همه بیماران را توصیه نمی‌کند. پس از ارزیابی جامع بالینی و رادیوگرافی داخل‌دهانی، توصیهٔ شمارهٔ ۱، Limited-FOV CBCT را برای تشخیص پیش‌درمانی در موارد دارای علائم یا یافته‌های بالینی/رادیوگرافیک متناقض یا غیراختصاصی روش ترجیحی معرفی می‌کند. توصیهٔ شمارهٔ ۲ نیز همین میدان دید محدود را برای شناسایی و تعیین موقعیت کانال‌های کلسیفیه در حین درمان و مدیریت خطاهای یاتروژنیک ترجیح می‌دهد. هر دو توصیه مشروط به وجود سؤال بالینی مشخص و انتخاب میدان دید و دوز متناسب‌اند؛ نه مجوز تصویربرداری روتین. متن بیانیه AAE/AAOMR.

مرور نظام‌مند AI تا پایان ۲۰۲۵

مرور نظام‌مند و متاآنالیز Dashti و همکاران که در دسامبر ۲۰۲۵ در BMC Oral Health منتشر شد، چهار مطالعه را وارد تحلیل کرد. حساسیت تجمیعی ۰٫۸۲ (95% CI: 0.75–0.89) و ویژگی ۰٫۷۴ (95% CI: 0.58–0.90) گزارش شد. برای ویژگی، سوگیری انتشار معنادار بود (Egger P < 0.001) و برآورد Trim-and-Fill پس از اصلاح به ۰٫۹۶ رسید. تعداد کم مطالعات، ناهمگنی و سوگیری انتشار، تعمیم‌پذیری اعداد را محدود می‌کنند؛ مقدار اصلاح‌شدهٔ ۰٫۹۶ نیز نباید جایگزین برآورد اصلی تلقی شود. مشاهدهٔ مرور نظام‌مند ۲۰۲۵.

شواهد اولیهٔ مدل Deep Learning در سال ۲۰۲۶

مطالعهٔ تک‌مرکزی Güllü و همکاران، CBCTهای ۱٬۰۲۲ بیمار را برای توسعه و اعتبارسنجی مدل بررسی کرد؛ ۱٬۹۴۴ ناحیهٔ تصویری (ROI) برای توسعهٔ مدل و ۱۰۰ ROI مستقل (۵۰ مثبت و ۵۰ منفی از نظر MB2) برای آزمون استفاده شدند. مدل ConvNeXt–Transformer حساسیت ۰٫۸۴، ویژگی ۰٫۸۶ و AUC برابر ۰٫۸۵ داشت. کمک مدل، F1-score دندان‌پزشکان جوان را از دامنهٔ ۰٫۷۸–۰٫۸۲ به ۰٫۸۲–۰٫۸۸ و توافق بین ارزیابان را از κ=0.730 به κ=0.880 افزایش داد؛ بااین‌حال، مقایسه‌های جفت‌شده از نظر آماری معنادار نبودند (P > 0.05). آزمون مستقل فقط ۱۰۰ ROI، مطالعه تک‌مرکزی و استفاده از یک سامانهٔ CBCT، تعمیم‌پذیری را محدود می‌کند. بنابراین AI در حال حاضر ابزار کمکی تصمیم‌یار است، نه جایگزین تفسیر حجمی و قضاوت اندودنتیست. مشاهدهٔ مطالعهٔ Deep Learning در ۲۰۲۶.

۸. ایمنی و معیار توقف

اگر جهت‌یابی از دست رفت، یافته‌ها با تصاویر تطابق ندارند، خطر فورکال بالا می‌رود یا تلاش‌های تکراری موجب برداشت بیشتر نسج می‌شوند، توقف و ارجاع را بررسی کنید.

۹. راهبرد بالینی شناسایی کانال‌ها و ریشه‌های اضافی

در دندان‌های دارای آناتومی متغیر، جست‌وجوی کانال اضافی باید بر پایه فرضیهٔ آناتومیک و شواهد مکمل انجام شود. تعداد ریشه، تعداد اوریفیس‌ها و پیکربندی کانال در طول ریشه مفاهیم جداگانه‌اند؛ یک ورودی کرونالی ممکن است به کانال همگرا یا منشعب منتهی شود و تعداد اوریفیس‌ها الزاماً تعداد خروجی‌های اپیکالی را نشان نمی‌دهد.

توالی ارزیابی و تأیید

• پیش از دسترسی، تعداد و شکل ریشه‌ها، هم‌پوشانی‌ها و انحناها را در رادیوگرافی پری‌اپیکال بررسی کنید؛ در صورت نیاز از زاویه‌های افقی متفاوت کمک بگیرید.
• در مولر ماگزیلا، مسیر احتمالی MB2 را با موقعیت MB1، DB و P و نقشه کف پالپ‌چمبر تطبیق دهید؛ Groove یا تغییر رنگ به‌تنهایی اثبات‌کننده کانال نیست.
• در مولر مندیبل، احتمال MMC، کانال‌های دیستال متعدد و الگوهای C-shaped را بر اساس گروه دندانی و یافته‌های همان مورد بررسی کنید.
• برای Radix Entomolaris و Radix Paramolaris، محل ریشه اضافی، زاویه ورود و انحنای سه‌بعدی را پیش از انتخاب مسیر ابزار در نظر بگیرید.
• میان اوریفیس مستقل، کانال همگرا و Isthmus تمایز بگذارید؛ در صورت ابهام، مشاهده زیر بزرگ‌نمایی و تصویربرداری مکمل را به‌صورت هدفمند به‌کار ببرید.
• هرگونه Troughing باید مرحله‌ای، محدود و زیر دید مستقیم باشد؛ با از دست رفتن جهت‌یابی یا افزایش خطر فورکیشن، ادامه برداشت را متوقف کنید.

۱۰. تحلیل مورد بالینی

۱۱. مرور مفاهیم بالینی و پاسخ‌های تشریحی

۱۲. چارچوب تصمیم‌گیری و معیارهای توقف در آناتومی متغیر

کیفیت مدیریت آناتومی متغیر با «یافتن یک کانال فرضی به هر قیمت» سنجیده نمی‌شود؛ هدف، تشخیص قابل دفاع و درمان کامل سیستم کانال بدون برداشت غیرضروری عاج است.

• فرضیهٔ وجود کانال اضافی با تطبیق یافته‌های بالینی، رادیوگرافیک و آناتومیک پشتیبانی شود؛ یک Groove یا علامت منفرد تشخیص قطعی محسوب نشود.
• ارتباط احتمالی MB1 و MB2، MMC یا مسیر C-shaped در طول ریشه بررسی شود؛ از تعمیم یک مقطع یا یک الگوی جمعیتی به دندان منفرد پرهیز شود.
• در ریشه‌های اضافی، محور ریشه و انحنای واقعی با مسیر دسترسی و ورود ابزار تطبیق داده شود.
• عمق و جهت Troughing با موقعیت فورکیشن و ضخامت عاج باقی‌مانده هماهنگ باشد و از برداشت کورکورانه اجتناب شود.
• در موارد مبهم، اندیکاسیون CBCT محدود، پرسش بالینی و احتمال تغییر تصمیم درمانی مستند شود.
• محدودیت دید، خطر پرفوریشن، انحراف مسیر یا نیاز به تجهیزات فراتر از امکانات موجود، معیار توقف، بازبینی یا ارجاع باشد.

۱۳. منابع علمی منتخب

1. Hasheminia SM, et al. Prevalence of second mesiobuccal canal in maxillary molars of Iranian population: A systematic review with meta-analysis. PLoS One. 2025. doi:10.1371/journal.pone.0327006.
2. Sousa Melo SL, Fayad MI, Gohel A, et al. AAE and AAOMR Joint Position Statement: Use of Cone-Beam Computed Tomography in Endodontics 2025 Update. Journal of Endodontics. 2026;52(1):4–13. doi:10.1016/j.joen.2025.09.008.
3. Dashti M, Khosraviani F, Ghadimi N, Baghaei K, Esmaeili S, Entezar-E-Ghaem M, Khurshid Z, Osathanon T. Use of artificial intelligence for detection of MB2 canals in maxillary first molars on CBCT: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2025;25:1860. doi:10.1186/s12903-025-07254-x.
4. Güllü DM, Liu J, Jiang Y, et al. Deep learning–based detection of the second mesiobuccal canal in maxillary first molars using cone-beam computed tomography. BMC Oral Health. 2026;26:974. doi:10.1186/s12903-026-08207-8.
5. Al-Haddad A, et al. The worldwide prevalence of radix molaris in mandibular second molars assessed by cone beam computed tomography: systematic review and meta-analysis. Journal of Endodontics. 2026;52(1):24–36. doi:10.1016/j.joen.2025.07.012.
6. Al-Maswary AA, Almadhoon HW, Elkhateb A, Hamdallah A, Halboub E. The global prevalence of middle mesial canal in mandibular first and second molars assessed by cone beam computed tomography: a systematic review and meta-analysis. Journal of Endodontics. 2023;49(6):638–656. doi:10.1016/j.joen.2023.04.008.
7. Martins JNR, et al. C-shaped canal configuration in mandibular second molars: systematic review and meta-analysis. International Endodontic Journal. 2019. doi:10.1111/iej.13169.
8. Fan B, Cheung GSP, Fan M, Gutmann JL, Bian Z. C-shaped canal system in mandibular second molars: Part I—Anatomical features. Journal of Endodontics. 2004. Part I · Part II.
9. Coelho MS, et al. Locating the second mesiobuccal canal. Clinical, Cosmetic and Investigational Dentistry. 2018;10:195–202. doi:10.2147/CCIDE.S154641.